非本院人员，含外校/企业/科研院所人员、本校其他学院人员，以及本单位教师在外单位指导的学生，拟在本院实验室开展实验，需经本审批环节同意

一、申请教师（课题负责人）信息

教师姓名

所在学院 / 系部

职称 / 职务

联系电话

二、外单位人员信息

姓名

所在外单位 / 学校

研究方向（专业）

学生联系电话

三、课题与实验安排

课题名称

课题来源 / 编号

实验内容（研究内容）

拟用实验地点

（本学院实验室）楼层、实验台号、房间号等

计划来院开展实验时间

每周来院安排 / 频次

需使用的本学院设备 / 耗材

指导教师 / 协助人员

四、安全与承诺

是否已接受实验室安全培训

□ 已接受 □ 未接受（须先完成培训）

是否承诺遵守本学院实验室管理规定

□ 承诺 □ 不承诺

其他需要说明的事项

五、审批意见

课题负责人（指导教师）意见

签字 / 日期

学院审批意见

是否同意来院开展实验

□ 同意 □ 不同意

审批人签字 / 日期

备注：实验室安全培训需由所在课题组自行组织培训